Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση

Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση ορίζεται ως μια διακοπή στη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου ως αποτέλεσμα τραυματισμού, είτε από κρούση της κεφαλής σε αντικείμενο, είτε από βίαιη επιτάχυνση και απότομη διακοπή της κίνησης της κεφαλής είτε από πλήξη της κεφαλής με αντικείμενο το οποίο μπορεί να διαπεράσει το κρανίο και να εισέλθει στον εγκέφαλο.

Τα σημεία που υποδηλώνουν διακοπή στη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου έπειτα από τραυματισμό είναι:
• Έκπτωση του επιπέδου συνείδησης
• Απώλεια πρόσφατης μνήμης (όσον αφορά τα γεγονότα άμεσα πριν και μετά το συμβάν)
• Νευρολογική σημειολογία, όπως μυϊκή αδυναμία, δυσκολία στην ομιλία, διαταραχές στην όραση
• Σύγχυση, διαταραχές στη συγκέντρωση

Τα συμπτώματα της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης διαφέρουν ανάλογα με τη βαρύτητα του τραυματισμού και διακρίνονται σε ήπια, μέτρια και σοβαρά. Η κλινική εικόνα ποικίλει από παροδική διαταραχή του επιπέδου συνείδησης σε κόμμα και θάνατο σε περίπτωση βαρείας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

Επιδημιολογικά στοιχεία
Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας σε όλο τον κόσμο με δυσάρεστες κοινωνικο-οικονομικές προεκτάσεις. Είναι ένας από τους πιο κοινούς λόγους θανάτου και αναπηρίας στους ενήλικες στην πιο παραγωγική τους ηλικία. Έχει υπολογιστεί ότι 1.200.000 άτομα σκοτώνονται παγκοσμίως σε τροχαία ατυχήματα ενώ περίπου 50.000.000 τραυματίζονται. Ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες τα τροχαία αποτελούν το σημαντικότερο αίτιο στις αναπτυγμένες το κύριο αίτιο είναι οι πτώσεις εξ΄ιδίου ύψους στο πλαίσιο της γήρανσης του πληθυσμού.

Συμπτώματα
Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με τη βαρύτητα της κάκωσης:
• Κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι
• Ληθαργικότητα
• Σύγχυση
• Παράλυση
• Κόμμα
• Απώλεια συνείδησης
• Διαστολή των κορών των οφθαλμών
• Διαταραχές όρασης
• Εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από το αυτί ή τη μύτη
• Αίσθηση ζάλης, διαταραχές ισορροπίας
• Αναπνευστικές διαταραχές
• Βραδυκαρδία
• Εμβοές
• Γνωστικές διαταραχές
• Συναισθηματικές διαταραχές
• Διαταραχές λόγου
• Μυϊκή αδυναμία
• Αδυναμία σε μύες του προσώπου
• Απώλεια ελέγχου των σφηκτήρων του πρωκτού ή και της κύστης

Τύποι βλαβών
Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να είναι περιορισμένη στον εγκέφαλο ή εκτεταμένη ανάλογα με τη βαρύτητα του τραυματισμού. Παρακάτω συνοψίζονται οι διάφοροι τυποι τραυματισμού του εγκεφάλου:

• Αιμάτωμα, μπορεί να εντοπιστεί οπουδήποτε στον εγκέφαλο, είτε στην επιφάνεια του είτε εντός αυτού. Οταν εντοπίζεται μεταξύ του κρανίου και της σκληράς μήνιγγας καλείται επισκληρίδιο αιμάτωμα, όταν βρίσκεται μεταξύ της σκληράς και της αραχνοειδούς λέγεται υποσκληρίδιο και είναι σε επαφή με την επιφάνεια του εγκεφάλου.
• Θλάση, πρόκειται για κάκωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Στο μικροσκόπιο έχει ελεγχθεί οτι η θλάση του εγκεφάλου αποτελείται απο τραυματισμένο οιδηματώδη εγκέφαλο αναμειγμένο με αίμα προερχόμενο απο τη ρήξη αρτηριών και φλεβών. Μπορεί να εντοπιστεί οπουδήποτε εντός του εγκεφάλου.
• Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, πρόκειται για αιμορραγία εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος, πολλές φορές σχετίζεται με άλλες βλάβες όπως είναι η θλάση του εγκεφάλου.
• Υπαραχνοειδής αιμορραγία, πρόκειται για τραυματικής αιτιολογίας συλλογή αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για ήπιο τραυματισμό, όταν όμως είναι εκτεταμένη μπορεί να προκαλέσει υδροκέφαλο.
• Τραυματική διάχυτη αξονότμηση, όπου παρατηρείται διαταραχή στη λειτουργία των αξόνων (νευρικά κύτταρα) με συνοδό απώλεια αυτών. Για την ακρίβεια οι άξονες των νευρικών κυττάρων αποτελούν την οδό επικοινωνίας μεταξύ των εγκεφαλικών κυττάρων, απώλεια της επικοινωνίας οδηγεί σε σημαντική δυσλειτουργία του εγκεφάλου.
• Ισχαιμία, στα πλαίσια της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης μπορεί να παρατηρηθούν ισχαιμικές αλλοιώσεις του εγκεφαλικού παρεγχύματος που έχει υποστεί τον τραυματισμό με σημαντικες συνέπειες στον ίδιο τον ασθενή.
• Κατάγματα κρανίου, μπορεί να είναι απλά γραμμοείδη χωρίς ιδιαίτερες παρενέργείες, μπορεί όμως να είναι ανοιχτά, επιπλεγμένα και το οστό να εχεί εισχωρήσει εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος.

Διάγνωση
Ασθενείς με σημεία/συμπτώματα κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης θα πρέπει να μεταφερθούν κατ’ επειγόντως για άμεση ιατρική βοήθεια. Δυστυχώς, η βλάβη που υφίσταται ο εγκέφαλος κατά τη διάρκεια του τραυματισμού (πρωτοπαθής) δεν είναι αναστρέψιμη.
Στο νοσοκομείο, θα γίνει προσπάθεια να σταθεροποιηθεί ο ασθενής και να αποτραπεί η εξέλιξη της βλάβης. Έτσι λοιπόν, αρχικά στο τμήμα επειγόντων ο ασθενής θα σταθεροποιηθεί καρδιοαναπνευστικά και στη συνέχεια θα εξεταστεί η νευρολογική του εικόνα. Θα βαθμολογηθεί με βάση τη κλιμακα Γλασκώβης, η ανταπόκριση του στα ερεθίσματα, (μυϊκη, λεκτική και οφθαλμική απάντηση).
Ευρήματα όπως διαστολή της μιας κόρης του οφθαλμού (ανισοκορία), ή διαστολή και των δύο (μυδρίαση) απαιτεί την άμεση παρέμβαση του Νευροχειρουργού καθώς κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς. Τα ευρήματα της νευρολογικής εκτίμησης επιβεβαιώνονται από τις απεικονιστικές εξετάσεις.

Η κύρια εξέταση είναι η αξονική εγκεφάλου, η οποία πραγματοποιείται σε ελάχιστο χρόνο και παρέχει όλες εκείνες τις απαραίτητες πληροφορίες που θα καθοδηγήσουν την αντιμετώπιση του ασθενούς.

Αντιμετώπιση
Χειρουργική
Οι ασθενείς που έχουν υποστεί βαρεία κρανιοεγκεφαλική κάκωση, θα πρέπει οδηγηθούν άμεσα στο χειρουργείο ώστε να αποσυμπιεστεί ο εγκέφαλος, με τη αφαίρεση του αιματώματος ή με την ανάταξη του συμπιεστικού κατάγματος. Στη συνέχεια, ο ασθενής οδηγείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας για περαιτέρω παρακολούθηση.
Υπάρχουν όμως περιπτώσεις όπου δεν απαιτείται η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση παρ’ολη τη βαρύτητα της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

Πιο συγκεκριμένα όταν δεν υπάρχει ένδειξη αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης τότε ο ασθενής οδηγείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας οπου παρακολουθούνται τα ζωτικά σημεία (αναπνοή, καρδία) και παρακολουθείται νευρολογικά (ενδοκράνια πίεση, εγκεφαλική ροή). Επίσης, υποβάλλεται σε επανειλημμένες αξονικές εγκεφάλου εγκεφάλου οπότε τυχόν επιδείνωση της εικόνας του θα οδηγήσει στην άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Συντηρητική
Δυστυχώς, δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να επιφέρει την ίαση και την αναστροφή της εγκεφαλικής βλάβης. Ο στόχος της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι ο περιορισμός της εξέλιξης της πρωτοπαθούς βλάβης. Αυτό επιτυγχάνεται με τη στήριξη των ζωτικών λειτουργιών (καρδιακής λειτουργίας και αναπνευστικής) ώστε να προφυλαχθεί εμμέσως ο εγκέφαλος. Σκοπός είναι να αποφευχθεί η δευτεροπαθής βλάβη.

Πρόγνωση
Το πιο διαδεδομένο σύστημα για την πρόγνωση των ασθενών που πάσχουν απο κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι η Glasgow Outcome Scale.

Ασθενείς με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση (GCS 13-15) έχουν καλή πρόγνωση. Μπορεί να υποφέρουν από κεφαλαλγία, αίσθηση ζάλης, δυσκολία στη συγκέντρωση, ευερεθιστότητα αλλά σύντομα βελτιώνονται και ζουν μια φυσιολογική ζωή.

Ασθενείς με μετρίου βαθμού κρανιοεγκεφαλική κάκωση (GCS 12-9) έχουν να αντιμετωπίσουν σοβαρότερα προβλήματα. Περίπου το 60% των ασθενών θα ανακάμψουν πλήρως, 25% θα μείνουν με ένα μέτριο βαθμό ανικανότητας ενω θάνατος ή φυτική κατάσταση θα επέλθει σε 7-10% των ασθενών, οι υπόλοιποι θα μείνουν με κάποια σοβαρή ειδική ανάγκη.

Τα παραπάνω στατιστικά στοιχεία αναφέρονται σε κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Οταν όμως πρόκειται για ανοιχτή κάκωση όπως πυροβολισμός στο κεφάλι τότε πάνω από το 50% των ασθενών δεν καταφέρνουν να επιβιώσουν.

Πολλοί από τους ασθενείς που έχουν υποστεί κρανιοεγκεφαλική κάκωση πάσχουν μακροχρόνια από γνωσιακές και συναισθηματικές διαταραχές, οι οποίες δεν απεικονίζονται σε καμία κλίμακα. Ενώ αυτοί οι ασθενείς εμφανίζονται να έχουν καλή πρόγνωση στη πραγματικότητα μήνες μετά τον τραυματισμό υποφέρουν από νευροψυχολογικές διαταραχές. Παρ’ οτι δεν έχει βρεθεί θεραπεία σε αυτά τα προβλήματα υπάρχει σημαντική προσπάθεια να αντιμετωπιστούν.

Glasgow Outcome Scale